城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。日前，财政部等7个部门联合发布通知，提出到7月31日前，所有地方要出台城市公立医院综合改革实施方案，9月30日前在全国部署全面推开城市公立医院综合改革，使所有公立医院全部取消药品加成，同时将今年公立医院医疗费平均增幅控制在10%以内。
经过一段时间的试点，全国各地方公立医院积极出台了相应的改革实施方案，改革试点也趋近全面推开。随着全面医改在公立医院的持续深化开展，各公立医院如何通过财务手段的完善和创新更好地为医改服务，成为业内高度关注的话题。
财务管理面临新挑战
全面医改在全国各地方公立医院开展的过程中，由于各地方公立医院自身实际情况不同，其财务管理所面临的挑战也不尽相同。
在安徽省立医院总会计师操礼庆看来，如何解决控制费用，如何保证学科发展和新技术应用，如何解决基金安全与保证病人对更高健康需求权之间的多重矛盾，是困扰着各级医院财务人员的主要难题。
如今，政府对公立医院的绩效评价体系，以及医保基金对公立医院的考核指标，均要求医院进行费用控制，切实减轻病人负担，保证医保基金安全有效。
同时，医保付费也将由过去按项目付费，逐渐向按病种付费或按总额付费改变，这将会给医院收入增长“盖上盖子”。因此，医院必须更加重视成本控制，方可适应新形势。
此外，全面医改取消了药品加成，降低了大型设备检查的价格，医院收入补偿由原来的财政补助、服务收费、药品加成3种渠道转变为财政补助和服务收费两种渠道。但是，医疗服务价格调整不到位等问题，还是给医院运营平添了诸多压力。
操礼庆表示，在中西部欠发达地区医疗资源相对不足、公立医院基本建设相对滞后等现实情况下，政府可考虑帮助医院分担基本建设、大型设备购置等所需资金。
更为重要的是，全面医改不仅对于公立医院的运营带来较大冲击，对于医院财务管理的模式也提出了更高的 要求。
“医院的财务管理面临全新挑战。
一是管理层是否充分意识到医改对财务管理提出了更高要求;二是财务团队尤其是财务负责人，能否理解财务在全面医改过程中应扮演怎样的角色，有无充分理解医改对财务管理的冲击所在，以及有无能力应对全面医改带来的挑战等。”广东省人民医院计财处处长郑阳晖说。
需向精细化管理转型
在全面医改的背景下，公立医院的当务之急是转变管理理念，由过去的粗放式管理转变为精细化的管理。
变革或将带来一定管控风险，加强内控建设至关重要。据北京中医药大学管理学院副教授、副研究员洪学智博士介绍，目前我国对分级诊疗政策的重视程度不断提高，而作为分级诊疗重要操作手段的“医联体”这一发展模式，使医院与下级社区卫生服务中心、基层医疗机构在人、财、物等方面均实现了不同程度的结合。在此过程中，公立医院应设计有效的风险管控体系，特别是在人力资源政策、财务、资产控制上设计科学、可行的操作模式，防范可能出现的经济风险。
同时，取消药品加成，意味着将医院药房从利润中心变成了成本中心。但是，药品流通领域的“灰色收益”短时间还难以完全去除。因此，公立医院应从采购管理上加强内部控制，在采购申 请、执行、验收、支付环节等设计有效的不相容分离措施，防止腐败和回扣行为的发生。
此外，医保支付方式的调整，将直接影响到总额预付制的推广、单病种付费等政策的实施，并对医院收入造成冲击。因此，在管理实务中，公立医院应加强收入分析与成本控制，通过“节约成本”避免医保部门的处罚;加强对收入结构的分析，防止出现年末“推诿病人”现象发生;合理设计核算、考核分析与评价机制，加强与临床部门的信息沟通，强化内部控制管理。
以安徽省立医院为例，“为主动适应控费考核及医保支付方式调整等医改政策，我们对药品与耗材的使用主动进行了控制，减少进口材料及辅助用药的使用量，促使医院收支结构得以调整优化。”操礼庆告诉记者，为强化成本控制，医院在前期科室成本核算数据的基础上，对各核算单元的数据，特别是间接成本分摊的数据进行分析，修正分摊系数，力求各单元核算结果更直接可控。对医院不同类别的支出，则加强归口管理部门的职责，强化成本管控。
细化医院战略目标
此外，安徽省立医院还加强了全面预算管理，细化医院战略目标于预算年度工作中。在预算编制环节，明确工作效率指标计划及成本控制要求;在预算执行环节，严格执行已批准的预算;在预算分析与考核环节，尝试对部分预算项目进行投入产出的绩效评价，并将评价结果运用到日常管理中，使得全员预算意识成为自觉行为。
在郑阳晖看来，基于全面医改给公立医院发展带来的新形势，财务管理亟待进行转型升级，即从核算型转换为管理型。同时也要求加强财务部门人才队伍建设，培养与提升财务人员尤其是财务负责人的战略思维以及综合处理能力，最大程度地利用专业知识进行医院价值管理与创造。
“此外，业财融合作为公立医院财务转型的基础，也应予以强化。”郑阳晖建议，公立医院可考虑从业务的角度找到可改进的管理单元。如果药品耗材增长过快，那么医院不能只单纯地从会计科目角度去分析，还要从科室、耗材品规、操作者等多个角度进行分析，寻找可改进的管理单元。这样做的最终目是找到问题的源头并加以有效解决，从而更好地引领医院精细化管理。
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